BİLDİRİLER

BİLDİRİ DETAY

Zeynep TIRMIKÇIOĞLU
GEBELİKTE VE LAKTASYON DÖNEMİNDE VALPROAT KULLANIMININ DEĞERLENDİRİLMESİ: DOĞURMA VE EMZİRME ŞANSI VAR MI?
 
Amaç: Bu sunumun amacı epilepsi nedeniyle valproat kullanması gereken bir hastanın gebelik ve emzirme döneminde takibi üzerinden valproat tedavisinin gebelikte olası teratojenik etkilerini ve anne sütüne geçişini tartışmak, konuyla ilgili güncel bir literatür bilgisi sunmaktır. Gereç ve Yöntem: 24 yaşında, G1P1, 8 aylık bebeğini emzirirken iki defa nöbet geçirdiği için hastaneye başvurdu. Nöbetleri jeneralize tonik klonik kasılmalar şeklinde olup valproat tedavisine yanıt veriyor. Hasta valproat tedavisini gebeliğinin 7. haftasında olası teratojen etkileri nedeniyle kesmiş ve yaklaşık 2 senedir bu nedenle ilaç kullanımı yok. Valproat 500 mg/gün başlanması planlandı ve ilacın kullanımının uygunluğu açısından Klinik Farmakoloji Birimi’ne danışıldı. İlaç değerlendirmesi, literatür incelemesi ile Reprotox, TERIS, Lactamed gibi veri tabanları kullanılarak yapıldı. Bulgular: Valproik asit anne sütüne ve infantın serumuna düşük konsantrasyonlarda geçmektedir. Bu sebeple emzirme sırasında valproik asit kullanımı ile belirgin advers etki raporlanmamıştır. Bildirilen çeşitli olgu raporları ve vaka serilerinde rölatif infant dozu maternal dozun %1,2- %4,1 ile %1,4- %1,7’si kadar ölçülmüştür. Amerikan Pediatri Akademisi ve WHO İlaç ve Laktasyon Çalışma Grubu, valproik asidi emzirme için uygun olarak sınıflandırmaktadır. Teorik olarak, anne sütüyle beslenen infantlar valproik asitin indüklediği hepatotoksisite açısından risk altında olduğu için, annenin tedavisi sırasında sarılık ve karaciğer hasarının diğer bulguları açısından infantlar takip edilmelidir. Trombositopeni bildiren çeşitli vakalar nedeniyle de alışılmadık ekimoz, peteşi, purpura veya kanama açısından da izlenmelidir. Ayrıca tedavi süresince infantın serum valproat seviyenin, platelet ve karaciğer enzimlerinin izlenmesini önerilmiştir. Emzirme döneminde valproat monoterapisinin infantın büyüme ve gelişimi üzerine olumsuz etkisi görünmemektedir ve infantların 6 yaşına kadar izlendiği bir çalışmada anne sütüyle beslenenlerin IQ seviyeleri ve sözel yetenekleri, anne sütüyle beslenmeyenlere göre nispeten daha yüksek bulunmuştur. Valproat teratojen etkileri bilinen ve anne adayının klinik durumu çok gerekli kılmadıkça gebelikte kullanılması önerilmeyen bir ilaçtır. Özellikle 6 tip malformasyon ile (spina bifida, atriyal septal defekt, yarık damak, hipospadias, polidaktili ve kraniosinositoz) değişen derecelerde anlamlı risk artışları görülmüştür. Spina bifida açısından absolüt risk % 0.6 seviyesindedir. Birçok çalışmada doz ve malformasyon ilişkisi önerilmiştir. Riskler dozun 1000 mg/gün ve serum düzeyinin 70 mcg/mL’yi geçtiği durumlarda artmaktadır. Yapılan çalışmalarda valproat politerapisinin monoterapiye göre daha riskli olduğu tespit edilmiştir. Yapılan çalışmalarda anne karnında valproata maruz kalan bebeklerde, majör malformasyonlar dışında nörogelişimsel geriliklerin de olabileceği bildirilmiştir. En önemli etki sözel IQ üzerinedir. Ancak çalışmaların ikisinde valproat kullanan annelerin daha düşük eğitim seviyeleri olduğu bunun da çocuklardaki bulgular açısından bir yanıltıcı faktör olabileceği bildirilmiştir. Diğer çalışmalarda gebelikte sık tonik-klonik nöbet geçirmenin de düşük verbal IQ seviyeleri ile ilişkili olabileceği bildirilmiştir. Sonuç: Gebelik açısından doz ve gebelik haftası dikkate alındığında konjenital malformasyon riskinde bir artış beklenmezken hasta da sağlıklı bir çocuk dünyaya getirmiştir. Valproik asit kullanımı esnasında annenin emzirmeye devam etmemesine dair kanıta dayalı bir neden yoktur. Emzirmenin anne ve bebek için oluşturduğu faydalar, valproatın süte çok düşük oranlarda geçmesi gibi faktörler göz önüne alındığında, annenin valproat tedavisi alırken emzirmeye devam etmesi önerilmektedir. Valproat, gebelikte teratojen etkileri nedeniyle tartışılan bir ilaç olsa da emzirme döneminde ayrıca değerlendirilmelidir; nöbet riski ya da nöbet öyküsü olan hastalarda, mümkünse düşük dozlarda, kullanımı uygundur.

Anahtar Kelimeler: Valproat, Gebelik, Epilepsi, Laktasyon, Teratojenite



 


Keywords: