Gebelikte akut karýn bugün en zorlu taný ve tedavi ikilemlerinden biri olmaya devam etmektedir. Karýn aðrýsý obstetrik nedenlerle olabileceði kadar karýn içi organlar nedeniyle de geliþebilmektedir. Gebelikte miyom dejenere olarak, saplý miyomun torsiyone olmasýyla veya kitle etkisine baðlý uterusun torsiyonuna yol açarak aðrýya yol açabilir. Bu olgu sunumunda eski sezaryenlý gebede geliþen karýn aðrýsýnýn obstetrik bir acil mi yoksa cerrahi bir acil mi ayrýmý yapýlmasýnýn zorluðu tartýþýlmýþtýr.
Olgumuz otuz sekiz yaþýnda hasta G3 P2 (2 kez sezaryen), 35. gebelik haftasýnda karýn aðrýsý ile kliniðimize baþvurdu. Özgeçmiþinde herhangi bir özellik yoktu. Fizik muayenede batýn sað alt kadranda defans ve rebaund yoktu. Non stres testte (NST) reaktifti ve kontraksiyon yoktu. Vajinal muayenede serviks ve vajina normal olarak izlendi. Tam kan sayýmýnda lökosit 18,790 /mm3 , nötrofil %88, hemoglobin 13,1 g/dl, hematokrit %39 olarak bulundu. Tam idrar analizinde özellik tespit edilmedi. Obstetrik ultrasonografisinde (USG) 35 hafta ile uyumlu canlý intrauterin tekil gebelik izlendi. Transvajinal USG’de, serviks 32 mm uzunlukta ölçüldü, her iki overin normal boyut ve yapýda olduðu tespit edildi. Hasta izlem amacýyla servise yatýrýldý. Ýntravenöz hidrasyon yapýldý. Eski sezaryen olan hastanýn þikâyetlerinin azalmamasý üzerine dekolman gibi acil obstetrik patolojiler olabileceði düþünülerek acil sezaryen kararý alýndý. Operasyon sonrasý 2430 gram, canlý, saðlýklý bir kýz bebek doðurtuldu. Eksplorasyonda sað parakolik alanda minimal sývý saptandý. Sað over ve tubanýn, retroçekal yerleþimli, appendiksin normal olduðu görüldü. Uterus korpusundan kaynaklanan, kendi pedikülü çevresinde dönerek strangüle olmuþ, 7x8 cm boyutunda, mor renkli, subserozal miyom izlendi (Resim 1).
Hastaya sezaryen sonrasý miyomektomi uygulandý. Patolojik incelemede aðýr venöz dolaþým yetersizliðine neden olmuþ akut torsiyone leiomiyom bulgularý tespit edildi (Þekil 2A, B). Postoperatif takiplerinde herhangi bir patoloji izlenmedi.
Gebelikteki gerek fizyolojik deðiþiklikler gerek akut karýn tablosu ile gelen hastalarda fizik muayene bulgularýnýn, laboratuvar ve görüntüleme yöntemlerinin sonuçlarýný deðiþmesi ayrýca obstetrik komplikasyonlarýn çoðunun önceden tahmin edilemez olmasý nedeniyle tanýsal güçlükler yaþanmaktadýr. Gebelikte akut batýn insidansý 500-635 olguda 1 olarak bildirilmiþtir.
Uterus leiyomiyomlarý üreme çaðýnda sýk rastlanýlan düz kas tümörleridir. Günümüzde, ortalama anne yaþýnýn ilerlemesiyle, miyom ile komplike gebelik takibi daha sýk karþýmýza çýkmaktadýr. Gebelikte miyoma baðlý en sýk karýn aðrýsý etkeni büyük miyomlarda hemorajik enfarkt geliþmesidir. Bu durum aðrý, bulantý, kusma ve hafif ateþ oluþturabilir. Miyomlar boyut ve yerleþtikleri konuma göre tekrarlayan gebelik kaybýna, erken doðuma, fetal malpozisyona, doðum kanalýnýn obstruksiyonuna, postpartum kanamaya neden olabilirler. Miyomun submukozal yerleþimli olmasý, plasenta ile komþuluk göstermesi, 200 cm3 ten büyük olmasý plasenta dekolmaný için risk faktörü olarak kabul edilebilir. Subserozal miyomlar daha az sýklýkla pedinküllü hale gelebilirler ve nadiren torsiyon ile sonuçlanýrlar.
Sonuç olarak gebe bir kadýnda meydana gelen fizyolojik ve anatomik deðiþiklikler hem obstetrisyenleri hem de cerrahlarý taný koymada ve tedaviye karar verme konusunda iþlerini oldukça zorlaþtýrmaktadýr. Taný amaçlý yapýlacak iþlemlerin gebelikte fetus üzerine olumsuz etki yapabileceðinden dolayý endikasyonlar dikkatli bir þekilde gözden geçirilmelidir. Zamanýnda konulan taný ve tedavi hem anne hemde fetus açýsýndan çok deðerlidir. Herhangibir taný atlanýlýrsa maternal morbitide, mortalite, fetal kayýp ve erken doðum riskine sebep olabilir. Akut batýn düþünülen gebe bir kadýna multidisipliner bir yaklaþým içinde olunmalý, obstetrisyen ile cerrah beraber hareket etmeli gerekirse diðer branþlardan ek konsültasyonlar istenmelidir
Anahtar Kelimeler: Gebe, akut batýn, myomektomi
|
