Gebelikte akut karın bugün en zorlu tanı ve tedavi ikilemlerinden biri olmaya devam etmektedir. Karın ağrısı obstetrik nedenlerle olabileceği kadar karın içi organlar nedeniyle de gelişebilmektedir. Gebelikte miyom dejenere olarak, saplı miyomun torsiyone olmasıyla veya kitle etkisine bağlı uterusun torsiyonuna yol açarak ağrıya yol açabilir. Bu olgu sunumunda eski sezaryenlı gebede gelişen karın ağrısının obstetrik bir acil mi yoksa cerrahi bir acil mi ayrımı yapılmasının zorluğu tartışılmıştır.
Olgumuz otuz sekiz yaşında hasta G3 P2 (2 kez sezaryen), 35. gebelik haftasında karın ağrısı ile kliniğimize başvurdu. Özgeçmişinde herhangi bir özellik yoktu. Fizik muayenede batın sağ alt kadranda defans ve rebaund yoktu. Non stres testte (NST) reaktifti ve kontraksiyon yoktu. Vajinal muayenede serviks ve vajina normal olarak izlendi. Tam kan sayımında lökosit 18,790 /mm3 , nötrofil %88, hemoglobin 13,1 g/dl, hematokrit %39 olarak bulundu. Tam idrar analizinde özellik tespit edilmedi. Obstetrik ultrasonografisinde (USG) 35 hafta ile uyumlu canlı intrauterin tekil gebelik izlendi. Transvajinal USG’de, serviks 32 mm uzunlukta ölçüldü, her iki overin normal boyut ve yapıda olduğu tespit edildi. Hasta izlem amacıyla servise yatırıldı. İntravenöz hidrasyon yapıldı. Eski sezaryen olan hastanın şikâyetlerinin azalmaması üzerine dekolman gibi acil obstetrik patolojiler olabileceği düşünülerek acil sezaryen kararı alındı. Operasyon sonrası 2430 gram, canlı, sağlıklı bir kız bebek doğurtuldu. Eksplorasyonda sağ parakolik alanda minimal sıvı saptandı. Sağ over ve tubanın, retroçekal yerleşimli, appendiksin normal olduğu görüldü. Uterus korpusundan kaynaklanan, kendi pedikülü çevresinde dönerek strangüle olmuş, 7x8 cm boyutunda, mor renkli, subserozal miyom izlendi (Resim 1).
Hastaya sezaryen sonrası miyomektomi uygulandı. Patolojik incelemede ağır venöz dolaşım yetersizliğine neden olmuş akut torsiyone leiomiyom bulguları tespit edildi (Şekil 2A, B). Postoperatif takiplerinde herhangi bir patoloji izlenmedi.
Gebelikteki gerek fizyolojik değişiklikler gerek akut karın tablosu ile gelen hastalarda fizik muayene bulgularının, laboratuvar ve görüntüleme yöntemlerinin sonuçlarını değişmesi ayrıca obstetrik komplikasyonların çoğunun önceden tahmin edilemez olması nedeniyle tanısal güçlükler yaşanmaktadır. Gebelikte akut batın insidansı 500-635 olguda 1 olarak bildirilmiştir.
Uterus leiyomiyomları üreme çağında sık rastlanılan düz kas tümörleridir. Günümüzde, ortalama anne yaşının ilerlemesiyle, miyom ile komplike gebelik takibi daha sık karşımıza çıkmaktadır. Gebelikte miyoma bağlı en sık karın ağrısı etkeni büyük miyomlarda hemorajik enfarkt gelişmesidir. Bu durum ağrı, bulantı, kusma ve hafif ateş oluşturabilir. Miyomlar boyut ve yerleştikleri konuma göre tekrarlayan gebelik kaybına, erken doğuma, fetal malpozisyona, doğum kanalının obstruksiyonuna, postpartum kanamaya neden olabilirler. Miyomun submukozal yerleşimli olması, plasenta ile komşuluk göstermesi, 200 cm3 ten büyük olması plasenta dekolmanı için risk faktörü olarak kabul edilebilir. Subserozal miyomlar daha az sıklıkla pedinküllü hale gelebilirler ve nadiren torsiyon ile sonuçlanırlar.
Sonuç olarak gebe bir kadında meydana gelen fizyolojik ve anatomik değişiklikler hem obstetrisyenleri hem de cerrahları tanı koymada ve tedaviye karar verme konusunda işlerini oldukça zorlaştırmaktadır. Tanı amaçlı yapılacak işlemlerin gebelikte fetus üzerine olumsuz etki yapabileceğinden dolayı endikasyonlar dikkatli bir şekilde gözden geçirilmelidir. Zamanında konulan tanı ve tedavi hem anne hemde fetus açısından çok değerlidir. Herhangibir tanı atlanılırsa maternal morbitide, mortalite, fetal kayıp ve erken doğum riskine sebep olabilir. Akut batın düşünülen gebe bir kadına multidisipliner bir yaklaşım içinde olunmalı, obstetrisyen ile cerrah beraber hareket etmeli gerekirse diğer branşlardan ek konsültasyonlar istenmelidir
Anahtar Kelimeler: Gebe, akut batın, myomektomi
|
