Giriş: Gebelikte nonobstetrik maternal mortalitenin en önemli nedenleri kardiyovaskuler hastalıklardır. Pulmoner hipertansiyon mortalite oranının daha da arttığı ve gebeliğin sonlandırılmasının tavsiye edildiği bir durumdur. Biz olgumuzda pulmoner hipertansiyonu olan hastamızdaki vaginal doğum deneyimimizi sunduk.
Olgu : 21 haftalık gebeliği olan 27 yaşındaki hasta yaklaşık 2 hafta önce başlayan kanlı balgam tükürme ve yüksek ateş şikayetleri üzerine pnomoni tedavisi almış. Şikayetlerinde düzelme olmayan hastanınn kardiyoloji incelemelerinde sağ ventrikül hipertrofisi, sağ atriyum dilatasyonu ile ortalama pulmoner arter basıncının 80 mmHg bulunması sonucu pulmoner hipertansiyon tanısı konulmuş. Obstetri, kardiyoloji, göğüs hastalıkları ve anesteziyoloji konsey toplantısı sonucu yüksek fetomatemal mortalite riskinden dolayı gebeliğin sonlandırılmasına karar verildi. Normal vaginal doğum için epidural nalajezi planlandı. Gerekli onamlar alındıktan sonra hastaya oturur pozisyonda L3-L4 aralığından epidural kateter yerleştirildi. EKG, kan basıncı ve oksijen satürasyonu monitorizasyonundan sonra pulmoner arter kateterizasyonu yapıldı. Ölçümlerde TA:144/66 mm/Hg, nabız:111/dk, SpO2: %95, PAB:86 mmHg, PCWP:20 mmHg olarak bulundu. Oksitosin ile indüksiyon başlatılan hastaya 10 ml serum fizyolojik içinde 7,5 mg levobupuvakain ve 25 mcg fentanil bolus olarak epidural kateterden verildi. 45 dk sonrasından itibaren 6 mg/saat levobupivakain + 10 mcg fentanil ,10 ml serum fizyolojik içinde, infüzyonuna devam edildi. İki saat sonraki ölçümlerde TA:118/60 mm/Hg, nabız:106/dk, SpO2: %90, PAB:78 mmHg, PCWP:36 mmHg olarak kaydedildi. Bu dönemde pulmoner vazodilatasyon sağlayabilmek için 50 mk/saat ketamin infüzyonuna başlandı. Sonraki ölçümlerde TA:101/38 mm/Hg, nabız:118/dk, SpO2: %97, PAB:63 mmHg, PCWP:23 mmHg olarak bulundu. Analjezi durumuna göre levobupivakain dozu 6-12 mg/saat aralığında değiştirildi. Ortalama Pulmoner arter basınçları 70-80 mmHg arasında değişen hasta 40 saat sonra 540 gr ağırlığında APGAR skoru 3 olan canlı bir kız çocuk doğurdu. Bebek entübe edilip küveze konularak yenidoğan yoğunbakıma gönderildi. Doğum sonrası epidural ve pulmoner arter kateterleri çekildi ve servise çıkarıldı.
Tartışma: Kan volümü ve kardiyak outputta % 40-50 artış olan gebelikte ilave olarak olgumuzda olduğu gibi pulmoner hipertansiyon gelişirse mortalite % 30-50 artar. Epidural analjezi bu tür hastalarda kan basıncının düzenlenmesinin yanı sıra eforu ve stres cevabı engelleyerek kardiyak stabiliteye katkıda bulunabilir. Ketamin ise bronkodilatasyon sağlayarak akciğer parankim perfozyonunu düzenler ve pulmoner hipertansiyonda olumlu sonuçlar doğurabilir. Biz olgumuzla birlikte gebeliğin sonlandırılmasında epidural analjezi ve ketamin desteğinin alternatif bir yol olabileceği görüşündeyiz.
Anahtar Kelimeler: Pulmoner hipertansiyon, Yüksek riskli gebelik, Vajinal doğum, Epidural aneljezi, Ketamin
|
